Лечение опухолей головного мозга в Израиле и в России

В рейтинге международного научно-исследовательского центра здравоохранения Израиль занимает первое место по состоянию клиник и качеству оборудования [1] и третье место среди всех стран по популярности медицинского туризма. Одно из самых востребованных направлений лечения в Израиле — терапия злокачественных образований, в том числе недоброкачественных опухолей головного мозга. И неудивительно: по распространенности рака Израиль сам занимает 19 место в мире [2] , потому правительство и медицинская общественность этой маленькой страны целенаправленно работает над улучшением качества и доступности онкологической медицинской помощи.

Опухоль мозга и факторы, провоцирующие ее

Если говорить о первичных опухолях головного мозга, то есть изначально возникших в полости черепа, а не появившихся в результате метастазирования, то частота их у взрослых относительно невелика: в России заболеваемость составляет 5,11 случаев на 100 тысяч населения [3] .

Такие опухоли могут возникнуть из:

  • самих нервных клеток;
  • клеток глии — своеобразного каркаса мозга, поддерживающего и питающего нейроны;
  • сопутствующих тканей: сосудов, мозговых оболочек.

Вопреки предрассудкам, мобильные телефоны и прочие достижения современной техники не увеличивают риск развития рака мозга [4] . В целом все возможные влияния сводятся к двум большим группам факторов:

  • Неправильная закладка тканей во время внутриутробного развития — так называемые дисэмбриогенетические факторы. Такие опухоли чаще появляются у детей, и по частоте возникновения новообразования мозга в детском возрасте уступают только гемобластозам [5] .
  • Нарушение нормальной жизнедеятельности клеток из-за накопившихся ошибок в ДНК — мутаций. Под их влиянием клетки теряют способность к естественной гибели и начинают неограниченно и быстро делиться, не подчиняясь регуляторным сигналам организма. Такие опухоли чаще появляются в относительно пожилом возрасте.

Выделяют следующие факторы риска возникновения новообразований головного мозга:

  • Профессия. По статистике, риск заболеть выше у врачей (особенно патологоанатомов), пожарных, фермеров, работников нефтехимической промышленности. Повышает его производственный контакт с пластиком, резиной, нефтепродуктами, соединениями мышьяка и ртути.
  • Рацион питания. Повышает риск пристрастие к копченостям и консервам, жареному мясу (содержат канцерогенные нитрозосоединения).
  • Ионизирующее излучение на область головного мозга (лечение нейролейкозов);
  • Наследственные генетические синдромы (Ли-Фраумени, нейрофиброматозы, синдром Теркотта и др.);
  • Семейная предрасположенность : в частности, у кровных родственников, больных астроцитомой, вероятность заболеть в 3 раза выше, чем в среднем по популяции.

Что касается курения, то на данный момент считается, что оно не влияет на заболевание.

Виды опухолей головного мозга и симптоматика

В новейшей классификации ВОЗ от 2016 года описывается более 100 видов опухолей головного мозга [6] , отличающихся не только происхождением от тех или иных клеток, но и генетическими особенностями, то есть мутациями конкретных генов. Эти мутации определяются с помощью гистохимического анализа, после чего врач может точнее выбрать тактику лечения.

Существует и упрощенная классификация новообразований головного мозга:

  1. Нейроэпителиальные опухоли образуются из вспомогательных клеток нервной ткани.
    • Астроцитарные :
      • пилоцитарная астроцитома;
      • диффузная астроцитома;
      • анапластическая астроцитома;
      • глиобластома.
    • Олигодендроглиальные :
      • олигодендроглиома;
      • анапластическая олигодендроглиома.
    • Смешанные глиомы :
      • олигоастроцитома;
      • анапластическая олигоастроцитома.
  2. Эпендимальные опухоли возникают из клеток тонкой мембраны, выстилающих желудочки головного мозга.
    • Опухоли сосудистого сплетения .
    • Эпифизарные опухоли — шишковидной железы (эпифиза).
    • Эмбриональные опухоли , возникшие из-за неправильной закладки тканей:
      • медуллобластома;
      • медуллоэпителиома;
      • эпендимобластома;
      • простые нейроэктодермальные опухоли.
  3. Менингеальные опухоли образуются из клеток мозговых оболочек.
    • Менингиома ;
    • Другие менингеальные опухоли .
  4. Первичная лимфома ЦНС — изменения лимфатической ткани.
  5. Герминогенные опухоли — еще один вид новообразований, вызванный неправильной закладкой ткани. Происходят из зародышевых половых клеток (во время эмбриогенеза мигрируют и могут оказаться в различных тканях).
    • Опухоли области турецкого седла .
    • Неклассифицированные опухоли .

Этот перечень далеко не полон и учитывает только самые распространенные новообразования.

Цифры и факты Чаще всего среди злокачественных новообразований головного мозга встречаются менингиомы (35,6%) и глиомы (35,5%) [7] .

Клинические симптомы опухоли головного мозга зависят не от ее клеточного строения, а от месторасположения и объема. Они включают в себя два вида признаков: так называемый эффект массы — симптомы, связанные с повышением внутричерепного давления из-за роста новообразования и отека окружающих тканей, и признаки разрушения или раздражения нервной ткани — так называемые очаговые симптомы. Очаговые симптомы зависят от того, какие именно нервные центры затронуты патологическим процессом.

Признаки повышенного внутричерепного давления.

  • Головная боль : упорная, распирающая, не поддающаяся купированию обычными обезболивающими.
  • Тошнота, рвота . «Мозговая» рвота обычно возникает внезапно, без каких-то предшествующих симптомов со стороны ЖКТ и не приносит облегчения.

Очаговые симптомы .

По тому или иному признаку врач может предположить, с какой именно части мозга развивается болезнь (есть очаг).

  • Эпилептические припадки. Могут стать первыми симптомами, причем возможна парадоксальная ситуация, когда по мере роста опухоли интенсивность приступов снижается. Иногда бывают так называемые парциальные эпиприступы, когда классической картины падения и судорог нет, человек словно «отключается» и потом либо не может вспомнить происходившее в это время, либо описывает его как «перестал понимать, кто я, где нахожусь и что происходит».
  • Головная боль может стать ранним признаком опухоли головного мозга, если задействованы мозговые оболочки или области рядом с черепно-мозговыми нервами. Обычно же она развивается на поздних этапах процесса, когда объемное образование в замкнутой полости вызывает повышение внутричерепного давления.
  • Рвота на ранних этапах болезни может служить признаком поражения мозжечка или области 4 желудочка мозга. Иначе — так же, как головная боль — это признак объемного образования.
  • Нарушение симметричности рефлексов.
  • Выпадение проприоцептивной чувствительности, или мышечно-суставного чувства, позволяющего определять положение тела, конечностей в пространстве без помощи зрения.
  • Системное головокружение (когда не просто «качает», а кажется, будто кружится весь мир либо тело в пространстве) может говорить о вовлечении в процесс мозжечка.
  • Изменение личности особенно характерно для поражения лобных долей. Пострадавший перестает следить за гигиеной, становится вял и апатичен. Или, наоборот, раздражителен и агрессивен. Или чрезмерно активен и склонен к плоским пошлым шуткам. Конкретные проявления будут зависеть от локализации очага в том или ином участке лобных долей.
  • Афазия — потеря способности к устной или письменной речи;
  • Нистагм — непроизвольное движение глазных яблок.

По мере прогрессирования заболевания к очаговым симптомам присоединяются описанные выше признаки внутричерепной гипертензии, т. е. повышения давления в полости черепа.

Стадии и прогноз выживаемости

Классическое деление на стадии применительно к опухолям головного мозга не применяется. Весь процесс начинается и завершается в замкнутом небольшом пространстве полости черепа и не выходит за его пределы, говорить о метастазировании или поражении лимфоузлов не приходится.

Прогноз выживаемости зависит от расположения новообразования относительно жизненно важных центров и от степени злокачественности опухоли.

Всего выделяют 4 степени злокачественности :

  • G1. Опухоль растет медленно, не распространяется в окружающие ткани (нет инвазии), клетки делятся относительно редко (низкая пролиферативная активность) и похожи на нормальные (низкая ядерная атипия).
  • G2. Рост опухоли медленный, но есть склонность к проникновению и скоплению (инфильтрации) в окружающих тканях и рецидивированию.
  • G3. Выраженная ядерная атипия, повышенная скорость деления (митотическая активность), агрессивный рост, инфильтрация в окружающие ткани.
  • G4. Крайне высокая митотическая активность, выраженный ядерный полиморфизм (наличие в клетках ядер различной величины и формы), признаки появления новых сосудов (нужны для роста опухоли), кисты и некрозы (снабжение питательными веществами не успевает за бурно растущей опухолью).

Опухоли 1 и 2 степени злокачественности считаются доброкачественными , но это определение относительно. Часто бывает так, что со временем новообразование мутирует в сторону более высокой злокачественности, например: диффузная астроцитома → анапластическая астроцитома → глиобластома .

Прогноз зависит прежде всего от степени злокачественности новообразования, причем важную роль играет не только гистологическое строение опухоли (из каких именно клеток состоит ткань новообразования), но и ее генетическая форма. Например, в двух одинаковых — с точки зрения клеточного строения и степени злокачественности — опухолях активация одного гена улучшает прогноз, а другого — ухудшает. К сожалению, в последних отечественных клинических рекомендациях открыто признается, что провести необходимые анализы не позволяет материальная база.

Диагностика

«Золотой стандарт» диагностики новообразований головного мозга — МРТ с контрастным усилением. Введение контраста позволяет лучше различить новообразование, его объем, структуру и границы. В качестве дополнительных методов может применяться КТ с контрастом и без, ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами: меченные радиоизотопами аминокислоты поглощаются активной тканью опухоли, делая ее видимой. Такое исследование очень информативно, но в России подобных аппаратов крайне мало из-за их дороговизны. Для определения объема будущей операции может быть использована функциональная МРТ, позволяющая выявить речевые зоны и двигательные центры.

Далее обычно проводится электроэнцефалография (ЭЭГ). Это исследование позволяет выявить очаги патологической активности в коре головного мозга.

Исследование опухолевых маркеров имеет второстепенное значение в диагностике, традиционные же анализы (клинический анализ крови, биохимия и т. д.) имеют смысл только при подготовке к операции, чтобы получить представление об общем состоянии организма.

Образец для гистологии, позволяющий точно определить клеточное строение опухоли и степень ее злокачественности, как правило, берется уже во время стереотаксической операции. Это один из новейших хирургических методов, при котором все манипуляции предварительно обсчитываются компьютером, исходя из индивидуальных особенностей пациента. Далее под контролем компьютера микроинструменты вводятся на четко рассчитанную глубину в определенных точках, где и производятся все необходимые вмешательства.

Кстати! По данным израильской практики, каждый третий онкологический диагноз, поставленный в России, не подтверждается или оказывается неточным при более тщательном обследовании [8] .

С учетом того, что главное в онкологии — время, большинство этих исследований в России приходится проходить платно. Но, например, ПЭТ/КТ или функциональную МРТ в большинстве отечественных клиник просто не делают — нет оборудования. То же касается и иммуногистохимических, цитогенетических, молекулярно-генетических исследований.

Методы лечения опухолей головного мозга

Клинические рекомендации оговаривают: лечить должна «нейроонкологическая команда» с участием нейрохирургов, радиологов, онкологов. Как на практике осуществляется подобная рекомендация с учетом крайнего дефицита кадров в отечественном здравоохранении, пожалуй, можно не рассказывать.

Общая схема лечения включает в себя операцию (по возможности максимально полного удаления опухоли) в сочетании с одним или несколькими видами терапии — химиотерапией, иммунотерапией, таргетной или лучевой терапией. Конкретные алгоритмы, схемы и дозировки зависят от характеристики опухоли. Дополняет лечение симптоматическая терапия (уменьшение отека, обезболивание, противосудорожные средства и т. д.).

В Израиле пациента всегда ведет команда узкопрофильных специалистов. Иными словами, пациенту подбирается протокол лечения в рамках так называемой индивидуализации, например при подборе препаратов и их сочетаний для химиотерапии. В целях достижения максимального эффекта от лечения сочетания и препараты могут пересматриваться. Благодаря широкой доступности высокотехнологичного оборудования (функционального МРТ, ПЭТ/КТ) проводится точная диагностика, соответствующая последним требованиям ВОЗ. Все вмешательства проводятся микрохирургическими методами с использованием компьютерных навигационных систем, визуализирующих мозг и опухоль в реальном времени. По показаниям используется радиохирургия (опухоль облучается точно рассчитанным пучком лучей, уничтожающих измененные клетки). В сопроводительной терапии делается акцент на индивидуальный подбор протокола лечения.

Ориентация на малоинвазивные методики и персонализацию лечения сокращает сроки пребывания в больнице, усиливает эффективность лечения и ускоряет восстановление.

Несмотря на то, что клинические протоколы в разных странах сходны, на практике получается, что современные методы в нашей стране доступны лишь в немногих клиниках, которые часто не справляются с нагрузкой. Поэтому, когда есть такая возможность, многие пациенты или их родственники выбирают лечение за рубежом. Причем среди стран-фаворитов по лечению онкологии Израиль традиционно занимает ведущую позицию. Это объясняется тем, что оснащение израильских клиник и квалификация врачей соответствует мировому уровню, но цена онкотерапии ниже, чем в США или Европе.

Мнение редакции

Опу­холь го­лов­но­го моз­га — серь­ез­ная про­бле­ма. Но не мень­шая про­бле­ма на этом фо­не — по­те­ря вре­ме­ни. Если вы по­ни­ма­е­те, что ди­аг­нос­ти­ка или ле­че­ние в Рос­сии за­тя­ги­ва­ет­ся на не­опре­де­лен­ный срок, у вас всег­да есть воз­мож­ность опе­ра­тив­но по­лу­чить он­ко­ло­ги­чес­кую по­мощь за ру­бе­жом.