«Пациент даже не понял, что мог умереть»: откровенный рассказ врача-нефролога о том, что скрывает диализ

Но, как признается врач-нефролог Данил Ильясов, за внешним спокойствием скрывается медицина, где одна лишняя таблетка, пропущенный симптом или неправильно выбранная скорость процедуры могут закончиться катастрофой. О том, почему диализ – это не «очистка крови по шаблону», как врач замечает опасность раньше аппарата и почему хорошие медицинские решения пациенты чаще всего даже не замечают, Данил Ильясов рассказал «Экспресс газете».

— Данил, большинство людей плохо представляют, что такое диализ. Как бы вы объяснили это простыми словами?

Данил Ильясов: Диализ – это процедура, которая заменяет работу почек, когда они перестают функционировать. Здоровые почки круглосуточно очищают кровь: выводят токсины, лишнюю жидкость, продукты обмена. Когда почки перестают работать, организм начинает буквально отравлять сам себя. Без лечения человек погибает. Диализ позволяет поддерживать жизнь. Обычно пациент приезжает в центр три раза в неделю и проводит на аппарате по четыре часа. За это время аппарат выполняет часть той работы, которую здоровые почки делают непрерывно.

В России на диализе живут больше пятидесяти тысяч человек. Это огромная группа людей, о которой большинство даже не задумывается. Они работают, воспитывают детей, ездят в отпуск, строят планы – но вся их жизнь привязана к этим процедурам. Если человек пропускает диализы – последствия могут быть смертельными.

— При этом со стороны сама процедура выглядит достаточно простой

Данил Ильясов: Да, и это создает обманчивое ощущение, будто всё делает аппарат. Человек приходит, садится в кресло, медсестра подключает систему, кровь циркулирует через аппарат – внешне действительно кажется, что процесс почти автоматический. Но самая важная работа начинается еще до того, как нажата кнопка запуска. Каждое утро перед процедурами я разговариваю с пациентами. И это не формальность.

Я спрашиваю, какое было давление вечером и утром, как человек спал, что ел, какие препараты принимал и когда именно. Осматриваю сосудистый доступ, смотрю анализы, оцениваю вес – сколько жидкости человек набрал между процедурами. Со стороны это выглядит как короткая беседа. Но на самом деле именно в этот момент врач решает, как пациент переживет ближайшие четыре часа. Потому что диализ – это не стандартная процедура. Это постоянный баланс между тем, что организму нужно убрать, и тем, что человек способен выдержать без осложнений.

— То есть даже у одного и того же пациента процедуры могут проходить по-разному?

Данил Ильясов: Постоянно. Один и тот же человек в понедельник и в четверг может требовать совершенно разного подхода. Он мог плохо спать. Мог съесть что-то соленое и набрать больше жидкости. Мог перепутать время приема таблеток. Мог прийти с нестабильным давлением. И всё это меняет параметры процедуры.

Во время диализа врач управляет множеством вещей одновременно: скоростью удаления жидкости, скоростью кровотока, составом раствора, температурой, частотой контроля давления. И каждая настройка влияет на остальные. Поэтому на диализе нельзя работать на автомате. Иногда жизнь человека зависит от вопроса, который врач решил задать за тридцать секунд до процедуры.

— Вы рассказывали историю пациента, которого фактически спас именно такой вопрос…

Данил Ильясов: Да. И для меня это очень показательный случай. Ко мне на процедуру пришел пожилой пациент, которого я веду давно: диабет, гипертония, шесть лет на диализе. Обычно очень дисциплинированный человек. Но в тот день давление у него было значительно ниже обычного – около 88 на 55.

Я начал подробно расспрашивать, какие препараты он принимал утром. И выяснилось, что накануне он забыл выпить таблетку от давления и решил принять двойную дозу прямо перед процедурой. Для пациента это выглядело как мелочь. Для врача – это уже совсем другая ситуация. Мне нужно было удалить у него достаточно большой объем жидкости. Если бы мы пошли по стандартной схеме, давление, скорее всего, рухнуло бы критически.

Поэтому я заранее изменил параметры процедуры: снизил скорость удаления жидкости, скорректировал состав раствора, поставил более частый контроль давления, подготовил препараты на случай осложнений. Через полтора часа давление действительно начало резко падать. Но мы были готовы и быстро стабилизировали состояние. Процедура закончилась спокойно. Пациент встал и ушел домой.

— И он даже не понял, насколько всё было опасно?

Данил Ильясов: Нет. И в этом парадокс нашей работы. Большинство пациентов никогда не узнают, сколько решений врач принимает за одну процедуру. И это хорошо. Потому что идеальный диализ – тот, после которого человеку кажется, что ничего особенного не произошло.

— Многие пациенты на диализе говорят о «фистуле», но мало кто понимает, насколько это важно. Что это такое?

Данил Ильясов: Артериовенозная фистула – это сосудистый доступ, через который мы подключаем пациента к аппарату. Хирург соединяет артерию и вену, сосуд постепенно расширяется и становится пригодным для постоянных процедур. По сути, фистула – это жизненная линия пациента. Если она перестает работать, человек не сможет получать диализ. А без диализа пациент очень быстро оказывается в реанимации.

Поэтому я осматриваю фистулу перед каждой процедурой: оцениваю вибрацию сосуда, слушаю шум кровотока, смотрю состояние кожи. Иногда изменения почти незаметны. Но именно такие мелочи могут быть первыми признаками серьезной проблемы.

— Вы можете заметить опасность буквально за минуту осмотра?

Данил Ильясов: Иногда – да. Помню пациента, у которого внешне всё выглядело нормально. Но шум в сосуде изменился – стал более тихим и прерывистым. Я отправил его на обследование в тот же день. Оказалось, что сосуд уже значительно сужен и близок к тромбозу. Еще немного – и человек мог потерять доступ для диализа. У меня есть хирургическая подготовка, поэтому я могу работать со сложными сосудистыми доступами самостоятельно. Это очень помогает в практике. Потому что альтернатива часто означает установку катетера, а это уже риск инфекций, госпитализаций и дополнительных осложнений.

— Вы работаете в амбулаторном диализном центре. Насколько это отличается от работы в больнице?

Данил Ильясов: Очень сильно. В больнице рядом есть реанимация, дежурные специалисты, лаборатория, большая команда. Если ситуация становится критической – помощь приходит быстро. В амбулаторном центре врач гораздо чаще остается один на один с проблемой. Когда у пациента резко падает давление, начинаются судороги или появляются симптомы тяжелого осложнения – решение нужно принимать немедленно. И принимать его должен ты сам.

Это формирует совершенно другой тип клинического мышления. Ты постоянно думаешь на несколько шагов вперед: что может пойти не так именно у этого пациента именно сегодня.

— Насколько вам помогает опыт работы в реанимации?

Данил Ильясов: Очень помогает. Во время пандемии я работал в реанимации, еще будучи медицинским братом. Это был очень тяжелый период. За несколько суток состав пациентов мог полностью поменяться. Но именно там я научился замечать вещи, которые сложно объяснить словами. Иногда врач понимает, что с человеком что-то не так, еще до анализов – по движениям, взгляду, тому, как пациент заходит в кабинет и отвечает на вопросы.

У меня была пациентка, которая пришла на плановый диализ без выраженных жалоб. Формально всё выглядело спокойно. Но меня насторожило ее состояние. Я начал расспрашивать подробнее. Оказалось, что с утра у нее была многократная рвота, о которой она решила не говорить, чтобы «не беспокоить врачей». Мы полностью изменили тактику, связались со стационаром, скорректировали лечение. И хорошо, что сделали это вовремя.

— Что самое сложное в вашей работе?

Данил Ильясов: Наверное, постоянная ответственность. В нашей профессии нельзя расслабиться и решить, что ты уже всё видел. Как только начинаешь действовать автоматически – начинаешь пропускать опасные вещи. Самые тяжелые осложнения часто начинаются не с очевидной катастрофы, а с мелочей, которые никто кроме врача не заметит. Одна неучтенная таблетка. Незаметное изменение давления. Несколько лишних сотен миллилитров жидкости. Другой шум сосудистого доступа. Из таких деталей складывается безопасность пациента.

— Что самое главное вы поняли о медицине за эти годы?

Данил Ильясов: Что хорошая медицина чаще всего остается невидимой. Пациент просто спокойно проходит процедуру, встает с кресла и идет домой. Ему кажется, что всё прошло само собой. Но между включением аппарата и тем, как человек спокойно выходит из центра, иногда стоит всего один вовремя заданный вопрос врача. Именно в этом, наверное, и заключается наша работа.

Анна Попова